За далью – даль…

                                                                                   Я сказал врачу: «Я за все плачу!»

                                                                                   За грехи свои, за распущенность.

                                                                                   Уколи меня,- я сказал врачу,-

                                                                                       Утоли за все, что пропущено…
                                                                                         (Владимир Высоцкий)

1.

Заходите-заходите, читатель дорогой. Вы ведь знаете: неинтересных собеседников в гостиной нашего «Вестника» не бывает. И не только потому, что – как сказал Евг. Евтушенко, «Людей неинтересных в мире нет…». Нет и сомнений в том, что нынешний наш гость, как собеседник, будет интересен если не всем, то – очень  многим из Вас. Старший врач Института патологии и директор службы урологической патологии Медицинского центра им. Х. Шиба – доктор Эдди Фридман, Израиль.

– Для начала: спасибо за то, что нашли для нас время. Занятость ваша  известна. Знакомьтесь с нашим читателем. Расскажите ему немного о себе.

– Родился в Белоруссии, там же учился. Уехал из Белоруссии в конце 1990 года в возрасте 27 неполных лет с женой и 2.5 летним сыном. Прямиком  в Израиль. Начиная с 1992 года, работаю в медицине в Израиле.  Занимаюсь вопросами ранней диагностики рака. И не только. Узкая специализация моя – в урологии и гинекологии.

– Медицина: почему Вы решили выбрать именно это направление? Было ли это доброй волей?

– Решение было полностью добровольным. Больше того, абсолютно неожиданным не только для меня самого, но и для моего окружения. В Белоруссии я закончил физико-математическую школу с золотой медалью. И был неоднократным победителем разного уровня олимпиад по физике, математике и по астрономии. И как только меня угораздило?..  Но я решил пойти в медицинский институт. До такой  степени это было сюрпризом, что мой учитель математики, он же классный руководитель, более чем полгода со мной не разговаривал, посчитав это мое решение, как личное оскорбление. Почему, мол, не пошел в математику – настолько я был запланирован на математические ВУЗы. Обычно выпускники нашей физико-математической школы с успехом поступали в учебные заведения первого союзного уровня. Пошел, как пошел и не жалею. Мне в медицинской практике помогло математическое воспитание – мой ход мысли и врачебная логика немножко более систематизированы и логичны, чем обычно у врачей, которые начинают “фантазировать” больше, вместо того чтобы быть привязанными к четким и имеющимся у них фактам. Моя логика немного другая еще и из-за советского (российского, белорусского) воспитания, с одной стороны. А с другой, именно благодаря математической базе, чего нет у подавляющего большинства сегодняшних врачей, тем более израильских.

– Математику, на которую потратили столько сил, и долго, как я поняла, считали, что это и есть Ваша стихия, настоящее и будущее, является подспорьем в Вашей работе и сегодня?

– Сегодня, когда мы занимаемся телемедициной, телепатологией, и компьютеры входят в нашу жизнь все больше и больше, конечно, да. Мои базисные знания, хоть и далеко уже отставшие от сегодняшних требований и возможностей, так или иначе, мне дают какое-то преимущество перед моими коллегами, это раз. Второе, логическая цепочка, о которой говорил ранее. И наконец, сама моя специализация, ранняя диагностика рака, не позволяет больших фантазий, потому что мы боимся диагностировать больному больше, чем у него есть на деле, а с другой стороны, очень страшно пропустить то, что есть. Поэтому мы должны четко понимать, какие факты у нас есть и отсюда плясать. В этом смысле математическая логика очень помогает в работе.

– А что же, все-таки, стало переломным моментом? Почему Вы решили – в медицину? Это были случай,  порыв, ситуация?

– Ситуации никакой не было. В общем-то, рос достаточно здоровым, нормальным ребенком, как многие в то время. Игры на улице, во дворе. Я думаю,  это просто – так вышло. У нас, евреев, говорят, что “нет случайных случайностей, все свыше”!  Порыв, стимул – как хотите, так и называйте. Уже изучая медицину, поначалу очень хотел заниматься хирургией, даже на V-VI курсе института оперировал самостоятельно. Но так получилось, в том числе и благодаря Чернобыльской аварии и всему остальному…, в общем-то, имея возможности поменять узкую специализацию на что-то более романтичное в медицине, типа той же хирургии или урологии, уже, будучи в Израиле решил, что мне нравится то, чем я занимаюсь.

– Отчего  отправились за рубеж? Почему приняли такое решение?

– К ответу на этот вопрос нужно вступление. Я учился в Гродненском медицинском институте – одном из трех медицинских ВУЗов в Белоруссии. Попал я туда тоже абсолютно случайно. Как Вы помните, в Союзе начала 80-х (поступил в институт в 1981 году) все ВУЗы были разделены на категории. Учебные заведения высшей категории включали МГУ, Первый Московский медицинский, Первый Ленинградский медицинский и другие. В этих институтах вступительные экзамены были на две недели раньше, чем во всех остальных, т.е. 15 июля. И поскольку хотел учиться в Питере, я пробовал поступать в Первый, тогда еще Ленинградский медицинский институт им. Пирогова. Но когда я пришел сдавать документы в приемную комиссию,  мне прямым текстом сказали, что «у нас своих Фридманов и так много, а у вас в Белоруссии есть свои мединституты». Буквально, цитата. Это была моя первая такая вот очная встреча с антисемитизмом государственного уровня. Я родился и учился в небольшом еврейском городке в Белоруссии. После войны, так или иначе, какое-то подобие еврейской общины там сохранилось. Вся еврейская жизнь проходила у меня на глазах. Бабушка была религиозной женщиной и очень авторитетной среди евреев города. Треть учеников моего класса были евреи, почти все мои учителя были евреями. Поэтому до 16-17 лет я с понятием “антисемитизм” абсолютно не сталкивался. Но летом 1981 года было мое “боевое крещение”. В Питере даже отказались принять у меня документы, хоть я был с золотой медалью, физико-математическая школа, весь такой умный и хороший. Мне пришлось в срочном порядке искать другой институт, в который смогу поступать. Для медалистов был всего один проходной вступительный экзамен в случае, если мы его сдаем на «пятерку». В мединститутах Белоруссии, а их было тогда три,  в Минске, Витебске и Гродно – был свой “проходной” экзамен. В Гродненском мединституте в тот год была физика. Поэтому мой выбор был очень простым, я шел практически без подготовки. Но, имея подготовку физико-математической школы на уровне II-III курса технического ВУЗа, планировал сдавать только вступительный экзамен по физике. То есть, в общем-то, шел ва-банк.  Так получилось, что я шел на экзамен прямо “с корабля на бал”, т.е. практически прямо с поезда. Так оно и получилось: 1 августа 1981 года я сразу же из абитуриента превратился в студента. Пока  учился, в Белоруссии случилась Чернобыльская авария. И, когда я заканчивал институт в 1987 году, почти весь наш курс попал в зону, пострадавшую от Чернобыльской аварии. Так я начал работать в Могилевской области и обслуживал такие печально известные районы, как Краснополье, Климовичи, Хотимск, Славгород, которые потом были частично выселены после моего отъезда.  С лета 1987 года до декабря 1990 года я работал там.

– Это все –  вступление к ответу на вопрос о вашем отъезде?

– Да, пожалуй. К концу 1989 – началу 1990 года в Белоруссии начал поднимать голову Белорусский национальный фронт. И весной 1990 года белорусский парламент принял закон о том, что вся официальная государственная документация, в т.ч. медицинская, должна вестись на белорусской мове. Вы же помните, что в советские времена не было рекомендаций, были только приказы и указы. И главный врач больницы на основании решения парламента издал свой внутренний приказ по больнице: с такого-то дня мы начинаем переходить на белорусскую мову. У меня проблем с белорусским языком, в общем-то, не было. Проблема была в том, что я был межрайонным судебно-медицинским экспертом и патологоанатомом, и часть моей работы использовалась российскими коллегами. Я пришел к главврачу просто спросить чисто по-человечески: «Владимир Иванович, как Вы представляете, как я это буду делать, если я и на Россию работаю, и на Белоруссию?» Замечу, он неплохо ко мне относился, и я почти уверен, что он ничего плохого не хотел сказать. Но он, недолго думая, и судя по всему, не очень понимая, что сам говорит, заявил мне: «Ты живешь в нашей стране и должен говорить на нашем языке»… И я тут же, не выходя из его кабинета, сел и написал заявление: «прошу освободить меня от занимаемой должности в связи с тем, что я решил уехать на постоянное место жительства в Израиль, потому что хочу жить “в своей стране” и говорить “на своем языке”». Вот как это было. И для него это было шоком, да и для меня тоже. Почему? Потому что обычно в то время – я не знаю, как у вас в Одессе, но у нас в Белоруссии в момент, когда такие заявления ложились на стол, на следующий же день человека увольняли с работы. Мне дали отработать до декабря 1990 года, и 3-4 дня до отъезда я еще работал. И каждый день, начиная с того дня, что я положил заявление на стол, и до моего отъезда сам главврач и начмед больницы по очереди или вместе приходили ко мне лично, спрашивали, не передумал ли я, и что меня там ждет, и чем я там буду заниматься и т.д.

Но 21 декабря я прилетел в Израиль. Причем, в Израиле у нас не было ни родственников, ни знакомых. Для меня что Тель-Авив, что Иерусалим –  это было нечто неведомое. Абсолютно ничего не знали – ни языка, ни культуры, ни традиций.

– Первые ваши шаги? Вот из аэропорта вы вышли. Нет ни работы, ни жилья – ничего нет. Приехали ни к кому, по сути.

– Непосредственные действия были очень простые. Поскольку я ехал с женой и ребенком, у которого была сильная ангина с температурой 39.8, то первое, что я сделал, спустившись с самолета – побежал в медпункт в аэропорту, пытаясь найти какие-то жаропонижающие и куда-то его пристроить. На самом деле Израиль – очень интересная страна. Мы прилетели в ночь с пятницы на субботу. Как Вы знаете, вечером в пятницу начинается Шаббат и разговаривать вообще-то не с кем абсолютно. В аэропорту нас никак не могли оформить, потому что все государственные службы к тому времени были уже закрыты. В те пятницу и субботу (это был пик волны эмиграции) приехало порядка 8 тысяч человек. Нас всех посадили по автобусам и посреди ночи повезли в гостиницы, чтоб мы могли ночь где-то перекантоваться. Каково было наше удивление: в 6 утра мы проснулись в гостинице оттого, что огромное яркое солнце било нам в окна. Мы и предполагать не могли такого. Выяснилось, что нас привезли в город Бат-Ям, который стоит прямо на берегу моря южнее Тель-Авива. 22 декабря было солнце, 25-26 градусов тепла, а мы в зимних куртках… Ну, сами понимаете. Поначалу мы просто не поняли, где мы находимся. У нас была полностью дезориентация и во времени, и в местности, и в сезоне, потому что мы из Белоруссии, с ее достаточно настоящей зимой со снегом, зимними куртками, шарфами, перчатками и шапками окунулись в лето, абсолютно жаркое по белорусским меркам. Мы день гуляли по Бат-Яму, получили огромное удовольствие, правда, параллельно с этим мы встретились с несколькими такими же эмигрантами свежими, докторами наук, профессорами, которые мели улицу в то время. Ну, всякое бывало. И было некоторое расстройство и недоумение, что немного омрачило этот день приезда. Вечером нас собрали обратно на эти же автобусы и повезли снова в аэропорт, чтобы на исходе Шаббата оформить нам все документы. Тогда для вновь прибывших были некоторые льготы, в т.ч. и «корзина для новоприбывшего». Она рассчитывалась по количеству людей в семье, и на каждого человека давались какие-то смешные по тогдашним временам (а по сегодняшним тем более) деньги.  Дополнительно нам давали такси за счет государства в одни конец в любое место, куда бы мы ни сказали. Когда нас оформляли, нам было важно, чтобы город, где мы будем жить, был сравнительно дешевый по съему квартиры, чтоб там была больница и курсы подготовки для сдачи экзамена на подтверждение диплома. Так мы попали в Цфат. Это практически самый север страны и находится на высоте 950 м. над уровнем моря. С одной стороны, очень далеко от центра, с другой, сравнительно мягкий для нас климат летом. Зимой, правда, там тоскливо, потому что сравнительно холодно и влажно. Там мы жили вместе с родителями жены, тоже врачами (четверо врачей в одной семье), чтобы сэкономить немного на квартирных деньгах, что позволяло нам сосредоточиться на учебе. Но, тем не менее, моя, например, карьера в Израиле началась с того, что я мыл автобусы на автостоянке. Внутри автобуса надо было чистить метелкой, а снаружи шлангом обмывать все автобусы, чтобы наутро они шли красивые и чистые на маршрут.

– Простите. А как делается такая карьера? Объявление «Требуются…» или по блату устраивают мыть автобусы?

– Понимаете, может, и были там по блату, но у меня не было ни языка, ни блата, не было никого из знакомых. Я тупо ходил по разным точкам и спрашивал то по-русски, то на английском, может, кому-то нужен работник. И не надо забывать, что это сегодня я уже просто красивый. Тогда я был молодой и красивый, как говорил Жванецкий. И мне было всего-то неполных 27 лет, имелись жена и ребенок, поэтому мне было не до жиру, надо было как-то кормить семью. Поэтому мы за ценой не стояли и шли на любую работу. Тем более, что Цфат – город очень религиозный, и работы более-менее нормальной для тогдашних “русских”, в общем-то, невозможно было найти. Скажу сразу, что на этой работе меня хватило на 3 дня всего. А ушел я с этой работы не потому, что на меня вдруг свалился какой-то приз спортлото. Нет. Я ушел, потому что мое ЭГО было сильно затронуто моим тогдашним хозяином, который бегал по своему автопарку и кричал, что у него русские врачи автобусы моют. Я, конечно, этого терпеть не смог и взял его за грудки, и тем самым моя карьера, как мойщика автобусов, была закончена на месте. Но мне это дало возможность получить ответы на два базисных вопроса. Первый: кто виноват? Никто! Никто не виноват, мы сами туда приехали, нас никто не звал! И второй вопрос: если мы не сядем с женой и не начнем серьезно готовиться к экзамену, то дело будет плохо. И это нас обоих стимульнуло лучше, чем все остальное. И все дальнейшие экзамены, что у меня были с тех пор и до сегодняшнего дня, мы сдавали с первой попытки. Это при условии, что тогдашняя успеваемость была порядка 30-33%, т.е. только один из трех, пытавшихся сдавать экзамен на подтверждение диплома врача.

– Дальнейшее?

– В декабре 1991 года мы уже пошли на экзамен, не пытаясь учиться на курсах по подготовке к экзамену. Экзамен готовили с женой сами, вдвоем и сдавали его экстерном, что было своего рода “героизмом” с нашей стороны, потому что таких смельчаков было очень мало и ставки были высоки. Большинство проходили курсы, на которых натягивали и учили, как сдавать такого рода экзамены. Мы оба пошли и оба сдали его. Так в феврале 1992 года я начал уже врачебную карьеру в Израиле.

Вот – о карьере по профилю…

– Врачебная карьера в Израиле отличается от таковой в пределах постсоветского пространства. У нас ординатура длится в зависимости от специализации 4-6 лет. За эти годы каждый молодой врач (не связано с возрастом, а связано со статусом в отделении) должен сдать два экзамена. Первый экзамен – т.н. Step 1 по американской системе (вопросы с множественными ответами и надо выбрать правильный ответ) сдается на иврите, спустя не менее 2-2,5 лет после начала специализации. Второй экзамен – уже чисто практический и сдается перед комиссией из 3-5 человек, как правило, заведующих теми отделениями, в которых ты не работаешь. Этой комиссией руководит Ученый комитет при профсоюзе врачей, т.е. профессиональное обучение в Израиле в руках профсоюза врачей, а не медицинских чиновников типа Министерства здравоохранения и не в руках медицинских ВУЗов. Сами врачи определяют, насколько этот кандидат на звание «врач-специалист» действительно готов. Этот экзамен я сдал в апреле 1998 года. 6 лет ровно, потому что у меня были проблемы с оформлением, решение которых заняло год. Мне не признали ничего из тех лет, что отработал в СССР. Не могу сказать, что Израиль меня лично принял с распростертыми объятиями, но поскольку на первые два вопроса, что никто не виноват, мы сами этого хотели, и второе – если мы сами не пробьемся, никто нам не поможет, то пенять было не на кого. Что я, что жена – мы перли, как два быка на красные ворота. И слава Богу, что все так закончилось. После того, как мы заканчивали свои специализации, надо было решать вопрос дальнейшего трудоустройства, и в моем случае в той больнице, где я делал специализацию, по штатному расписанию не могли оставить, меня уволили, и мне пришлось искать другое место работы.

Так я попал в больницу, в которой я работаю с октября 1998 года до сих пор. Больница Sheba Medical Centre в Тель-а-Шомере, это одна из 10 крупнейших ведущих больниц мирового уровня. Мы работаем на высоком международном уровне. Я заведую отделом в Институте Патологии этого огромного и суперспециализированного медицинского центра. Моя специализация тут называется «диагностическая онкология» (вместо вашей “патоморфологии”), потому что мы не занимаемся ни вскрытиями, ни трупами, а занимаемся чистой диагностикой для живых больных и таким образом вмешиваемся непосредственно в процесс лечения.

– Это какой город?

– Это не совсем город. Это пригород Тель-Авива. Называется Рамат-Ган, Тель-а-Шомер. И больницу иногда называют Sheba иногда Тель-ХаШомер Medical Centre по месту географическому.

– Вы учили в Белоруссии языки русский и белорусский. В дальнейшем Вам еще нужно было владеть государственным языком Израиля. Як кажуть, де ви його опанували? В семье, дома Вы слышали это все? В школе вряд ли его преподавали. Вы должны были им владеть достаточно совершенно, чтоб сдавать экзамены, общаться с коллегами. Где Вы его изучили?

– Спасибо за вопрос. Очень хороший вопрос. Мы приехали, как я уже сказал, в Израиль, не зная ни одного слова. Вообще ни одного.

– Дома не говорили на иврите?

– Дома, если и говорили, то только на идиш и в основном только бабушка. Они чем-то похожи, но это совсем другой язык. Как правило, взрослые  переходили на идиш, чтобы мы, дети, не поняли, о чем они говорят. Мы, конечно, понимали отдельные слова, но не говорили на идише. Иврит мы не знали вообще. Мне пришлось учить самому. Для вновь прибывших в Израиль были созданы специальные школы по изучению языка, т.н. Ульпаны. Там, вновь прибывшие, знали они или не знали язык, 4 месяца должны были учить основы иврита. И задача – чтобы человек мог пойти в магазин, на рынок, банк, мог задать хоть какие-то вопросы. Он не всегда мог понять, что ему отвечают, но, по крайней мере,  мог спросить. Не надо забывать, что тогда, в декабре 1990 года Израиль выглядел совсем по-другому, а уж тем более Цфат, куда мы попали. Там почти не было русских, и мы были одними из первых, кто открывал вообще русскую волну эмиграции 90-х годов. Поэтому у нас не было другого выхода. Это была система изучения языка путем погружения в языковую сферу. Т.е. куда бы мы ни пришли, нигде не было русскоязычных, нам приходилось, так или иначе, учить язык на ходу. И мы ходили со словарями, разговорниками, и так мы учили. Нам с женой немного повезло в том плане, что мы приехали сравнительно молодыми, поэтому язык у нас пошел более или менее, сразу. Но всегда с трудностями, с проблемами и с жуткими ошибками. Языком сегодня я владею на таком уровне, что понимаю все, что мне говорят. Но не всегда могу сказать так, как хотел бы выразиться по-русски. Естественно, акцент у нас у всех есть, и всегда слышно, откуда мы родом. Но не об этом речь. Мой язык я получил в процессе работы от тех врачей, которые работали рядом со мной, у которых я учился. Подавляющее большинство врачей, с которыми я работал, были выходцами из Аргентины, которые приехали в середине 70-х годов. И у них свой акцент тоже, но акцент испаноязычный, более мягкий и мелодичный. До такой степени это было смешно, что уже после того, как я ушел из той больницы, у меня еще долго спрашивали, откуда я из Аргентины? Когда я отвечал, что не знаю испанского, на меня очень обижались, будто я не хочу с ними говорить на их родном языке. До сих пор мне очень трудно читать не профессиональную, а чисто философскую, допустим, литературу и, понятно, что ивритоязычная поэзия, литература в большинстве случаев для меня трудна. Но газетные статьи, интернет в принципе я читаю свободно, пишу чуть более тяжело, с большим количеством грамматических ошибок. Но, поскольку Израиль – эмигрантская страна, то, народ сравнительно терпим к таким ошибкам. Естественно, что когда есть ошибки, из-за которых меняется смысл слова или всей фразы, то они, обладая горячим южным темпераментом, иногда нервничают и переспрашивают, иногда достаточно резко. Но, в общем-то, нас понимают.

– Еще о семье. Есть два параллельных, но при этом принципиально противоположных мнения даже у людей неглупых, кто теоретически занимается этим вопросом. Есть мнение о том, что существуют вообще, семья, любая семья,  и есть еврейская семья, и что это нечто, как говорят в Одессе – что-нибудь особенного.  И есть мнение о том, что никаких еврейских семей не существует. Т.е., есть мужчина, землянин мужского пола, есть женщина, человек женского пола.  Они встретились, потянулись друг к другу, сошлись, образовали семью, появляются дети, внуки. Бабушки-дедушки. Хоть еврейские, хоть какие. Как Вы считаете? И вот та семья, в которой Вы выросли, это  просто семья или это какая-то особенная еврейская семья? Что за особенности? В чём они?

– Вы, как всегда, задаете хорошие вопросы, но мне очень трудно ответить по двум причинам. Первая – я другой семьи не знал. У меня была та семья, в которой я рос и вырос. Была ли она или не была особенной, это была моя семья и, другой у меня не было. Что касается моей личной семьи, я бы не хотел вообще трогать этот вопрос, потому что в 2014 году я остался вдовцом после скоропостижной смерти моей жены, и я бы не хотел этот вопрос вообще затрагивать.

–Еще один вопрос, в какой-то мере диптих к этому. Когда-то в обывательщине считалось – да и по сей день, наверное, считается – что  евреи – это или торговля, или ростовщичество, или юриспруденция (в основном – адвокатура), или медицина. А с лёгкой руки Бабеля – это ещё уголовщина.  С другой стороны, все это, конечно, вранье, мещанские предрассудки. Просто болтовня обывательская, по преимуществу. Вот Чехов (кстати, ваш коллега) сказал: «Наука не может быть национальной, потому что нет национальных таблиц умножения. То, что национально, – сказал Антон Павлович – то не наука». Медицина белорусская, великорусская, украинская, израильская – она  может быть национальной? Или это, всё же, всё же, всё же – просто медицина? Ну, проще говоря: отросток слепой кишки, ТБЦ или люис – они и в Африке таковы же…

– Я, конечно, вам не скажу за всю Одессу. Но одно то, что я, имея советское образование, смог здесь в Израиле всю эту базу сохранить, и на нее наложить американскую школу (потому что израильская медицина построена на принципах американских, мы читаем американские книги, учебники, мы ездим в Америку и Канаду на повышение квалификации). Да, на базу советской школы медицинской мы наложили американскую школу, создав свою особую “гремучую” смесь. И факт остается фактом: подавляющее большинство бывших советских (российских, белорусских, украинских) врачей преуспели, и на сегодняшний день, спустя 25-30 лет большой волны эмиграции, неплохо устроены, занимают ведущие должности, имеют авторитет, очень востребованы. Больные к нам идут и в государственные учреждения, где все мы работаем, и частным образом. Поэтому здесь, на мой взгляд, медицина так же, как и любая наука, не может быть какая-то национализированная. Другое дело, что в том или другом месте всегда будут какие-то особенности организации медицинского обслуживания. То, что мы видели в Советском Союзе – это, в общем-то, наследие Семашко, который в начале 20-х годов стал первым министром здравоохранения советской России.

– Он назывался «Наркомздрав».

–  Наркомздрав, да. И на тот момент, середина 20-х годов, это было достаточно прогрессивное видение мира и в какой-то степени спасло страну от массовых заболеваний. Глядя сегодняшним взглядом и зная, насколько медицина продвинулась с ее узкой специализацией, очень дорогой стоимостью, эта система уже немного устарела, на мой взгляд. Но она существует. И если я знаю, что такое воспаление аппендикса, то это будет аппендицит – что в России, что в Израиле, что во всем мире. Но, как эту болезнь лечить здесь и как лечить там – это немножко разные вещи, которые зависят от организации здравоохранения и от оснащения больниц и операционных. Например, у нас практикуется тактика ранней выписки из стационара без обязательных минимальных сроков госпитализации больного, т.е. больного оперируют и, практически, сразу, по возможности отпускают домой, считая, что дома за ним и уход будет лучше, и вероятность внутрибольничной инфекции намного ниже.  В других местах он бы “по протоколу” пролежал в больнице несколько дней. Поэтому возвращаясь к Вашему очень интересному, но скорее философскому, чем профессиональному вопросу, я лично считаю, что медицина, как профессия и как наука, не должна и не может быть национальной, а вот организация медицины всегда национальна и всегда привязана к тому месту и системе, где она работает. Медицина и организация медицины для меня, по крайней мере, это абсолютно разные вещи.

– Несколько слов о том,  что именно Вы сейчас делаете? Диагностика на ранней стадии онко –  это чрезвычайно интересно. Для меня этот вопрос – не праздный: в прошлом году у меня от онко умер близкий человек, потому что в свое время не было выявлено болезни на ранней стадии.

– Я не знаю, насколько это может быть интересно для широкой публики. Сегодня сказать, что у больного есть рак – не сказать ничего.  Для примера, самый частый сегодня рак у мужчин – это рак предстательной железы. Начиная с возраста 60-65 лет, по статистике у каждого шестого мужчины есть риск получить такой рак. Но одному и тому же больному с раком простаты можно предложить различные виды лечения от максимально консервативного, т. н. активного наблюдения, т. е. просто смотреть, как этот рак у него развивается с помощью специальных методов отслеживания (тест ПСА (простатический специфический антиген) или с помощью ультразвука, МРТ). Этому же больному можно предложить операцию – радикальную простатэктомию, и ему же можно предложить облучение, химиотерапию одну или  вместе с гормональной терапией, а можно предложить операцию с последующим облучением и химиотерапией в зависимости стадии и степени злокачественности процесса, который определяется мной и моими коллегами.

– Прошу прощения. Как правило, у человека есть достаточно немалый пакет хронических заболеваний тех или иных. Что в этом случае? Например, химия противопоказана.

– Об этом и речь. Есть виды рака предстательной железы, которые могут убить больного в течение 1,5-2 лет. А есть раки, при которых больной, получив диагноз в возрасте 60-65 лет, может дожить с ним до 120-ти лет и умереть совсем от другой причины (сердечной, мозговой и т.д). Именно этим я и занимаюсь, т.е. пытаюсь дать моим коллегам-клиницистам (урологам, онкологам или радиологам) дополнительные, более расширенные критерии и детали опухоли,  связанные со степенью дифференциации рака, объемом опухоли в биоптате, ограничен ли процесс только простатой или уже есть признаки прорастания в окружающие ткани, наличие метастазов. И, уже на основании этих критериев, лечащие врачи примут решение о наиболее подходящем ДАННОМУ больному лечении. У нас это делается в рамках мультидисциплинарного подхода. Больной раком находится в центре, окружен и обслуживается со всех сторон всеми специалистами, которые имеют отношение к раку предстательной железы. Как Вы понимаете, рак предстательной железы я беру просто, как пример. Это одинаково работает в различных областях.

Сегодня, мы уже входим в эпоху персонализированной медицины, т.е. мы можем взять кусочек ткани опухоли и исследовать его генетические особенности, т.е. какие гены там отвечают или определяют степень малигнизации опухолевого процесса. Таким образом, мы непосредственно внедряемся в процесс лечения конкретного больного. Многие гены уже достаточно хорошо известны, и мы знаем, какие гены определяют злокачественное поведение опухоли, какие гены, наоборот, препятствуют росту и распространению рака, какие гены можно стимулировать, какие гены мы должны подавлять. Сегодня есть особые и более точные виды лечения, основанные на данных знаниях. Т.е. лечим конкретную опухоль, а не среднестатистический рак предстательной железы, как раньше, когда собиралось большое количество разных больных с разным раком простаты, всем больным давалось определенное лекарство и, смотрели, кто и как отвечал на лечение, кому оно помогало, а кому нет. Мы назначали лекарство только лишь потому, что оно действовало на группу больных с похожей патологией. И это был “метод проб и ошибок”. Сегодня мы отходим от этого. Мы можем узнать более точные, в том числе генные, характеристики данного больного и конкретно его опухоли, и лечим конкретного больного. Это и называется «персонализированная медицина». Это сейчас очень модно, в тренде, и практически весь мир переходит на такой путь. За ним будущее.

Лариса Григорьевна Роша

Второе направление в медицине, которое получило особенный толчок в пандемию «Короны» – это телемедицина, и телепатология, как ее часть. Представьте, что мой коллега сидит в Одессе, а я у себя в Тель-Авиве, и мы можем вместе и одновременно в он-лайн режиме смотреть и обсуждать строение опухолей, консультировать друг друга, советовать и обучать. То, что мы уже иногда делаем с одним из ваших известных и авторитетных одесских патологов, проф. Ларисой Григорьевной Роша, которую ваш главный редактор Ким Борисович Каневский знает хорошо лично. Это особенно важно сейчас. Многие узкие специалисты, например травматолог, не будут основываться только на том, что ему рентгенолог написал, он захочет посмотреть снимок сам. Они знают смежные специальности, связанные с их проблемой, и часто могут найти ответы сами. Во-вторых, это помогает консультировать врачей общего профиля. Я имею в виду тех же патологов, которые принимают материал из всех органов, а я, например, специализируюсь на урологической и гинекологической системе. Понятно, что мои знания в этой системе на порядок выше и глубже, чем у патолога общего профиля, ведь “невозможно объять необъятное”. Так с помощью системы телемедицины/телепатологии есть возможности улучшить и обслуживание, и качество, и полноту диагноза.

Это два больших направления, по крайней мере, в ранней диагностике рака, которые сейчас у всех на слуху. Буду рад, если наша беседа также будет направлена и на описание профессии “патоморфолога”, про которую мало кто знает, и поэтому, не понимая, чем она занимается, думают, что речь идет о моргах и вскрытиях трупов. Один из ведущих урологов мира высказался о том, кто такие патологи. Он, конечно, говорил на английском. В моем свободном переводе эта фраза звучит приблизительно так: «Патологи [а сегодня это диагностические онкологи] – невоспетые герои. Больные, сидя в кабинете лечащего врача, получают много важной информации, о которой раньше не слышали. Среди этого и вердикт, есть ли у них РАК. Они даже не подозревают, что все эти данные исходят от патолога – специалиста, которого больные так никогда и не узнают”. Место патолога в современной медицине трудно переоценить и можно разделить на три стадии. Первая: преаналитическая. Больной приходит к врачу-клиницисту (неважно, кто это будет), и врач принимает решение делать биопсию (т.е. забор кусочка ткани на исследование). Она сама по себе состоит из 4-5 этапов. И вот эта стадия практически находится в руках и в ответственности самого клинического врача (правильно подготовить больного, проконтролировать, количество и качество тканевого материала и чтобы ткань в хорошем состоянии дошла до лаборатории). С этого момента начинается вторая стадия работы, аналитическая. Это исследование материала глазом, выбор диагностических мест, приготовление самого гистологического препарата с последующей интерпретацией находок. Третий этап (постаналитический) – написание ответа/диагноза и его доставка врачу/больному. Весь процесс – это многоэтапный, сложный и многоступенчатый процесс, который должен быть проведен таким образом, чтобы не было разрыва между клиницистами и патологами. Работа патологов должна иметь стандартные рамки, чтобы клиническому врачу было проще понимать ответ. Здесь и критерии качества работы патолога: ответ должен быть не только правильным, но и полным со всеми деталями, дан вовремя и без задержек, но и не менее важно, чтобы этот ответ был читаем и понятен всем, кто его будет получать. Разработаны стандартные протоколы обработки материала, написания ответов и т. д. Это нам позволяет сегодня работать в мультидисциплинарной команде. Свои выступления я люблю заканчивать фразой, что “мы (патологи и клиницисты) очень сильно зависим друг от друга. Мы пытаемся балансировать, чтобы нам было комфортно жить и спокойно спать. Но только поддерживая и помогая друг другу, мы можем этого добиться, с одной стороны, с другой стороны, мы можем друг другу помогать развиваться и идти дальше для пользы больного.

– Эдуард, насколько снизилась смертность, если мы говорим про Израиль? Или, возможно, Вам известны данные мировой статистики.

– Я этими цифрами не владею, но знаю, что за последние 10 лет средняя продолжительность  жизни в Израиле увеличилась на 3,5-4 года. А она была и так одной из самых высоких в мире.

– Возможно, проводятся исследования  причины появления у данного конкретного человека онко.

– Да, такие исследования проводятся постоянно, причем только малого количества раков мы знаем истинную причину. Как правило, причина развития опухолей множественна. Например, мы знаем, что заражение определенными видами вируса папилломы человека напрямую связан с раком шейки матки. Мы знаем, что 80% случаев рака легкого связано с курением. Существуют генетически связанные раки, например, рак молочной железы и рак яичников. Т.е. если у бабушки или у матери был рак или молочной железы, или яичника, то большая вероятность, что у дочки или внучки будет тоже рак. Отличный и хорошо известный пример – Анджелина Джоли, которая сделала себе профилактическую мастэктомию с двух сторон, потому что в ее семье такой ген есть. Она не дожидалась, когда у нее рак разовьется, а в возрасте 50 лет решила и сделала себе двустороннее удаление молочных желез. Таким шагом она дала толчок развитию таких профилактических операций. Мы знаем, что если у отца был рак предстательной железы, то и у его сыновей повышаются шансы. Но, опять же, мы не можем сказать, у кого он будет, у кого не будет, и почему он будет именно у одного и не будет у другого, по крайней мере, пока еще.

– Вы, конечно,  знаете, в 60-е годы, пока мы, добирались до сияющих вершин и  на днях должен был быть коммунизм, –  в этом же духе действовала и медицинская публицистика. Против рака, мол,  что мы все действовали в обороне, а теперь переходим к наступлению. Мы наступаем на онко  по всему фронту, объединяются усилия врачей демократических стран. И, в общем, не за горами, когда принимая простую  таблетку в порядке профилактики, и запивая простой водой, отправляясь на работу или в школу, человек будет гарантировать себя от этого самого рака. Ну, как от температуры или беременности.  ООН принято было решение, что тому учёному,  который поставит точку в этом деле, памятник будет отлит при жизни из чистого золота. Было в банке зарезервировано для этого много золота.  Вроде бы оно до сих пор, это золото там лежит. Памятника нет. Мы все равно продолжаем в обороне. Пусть сначала рак на нас нападет, потом будем с ним разбираться.

– Тут я настроен достаточно пессимистично. Почти уверен, что однозначного ответа и на вопрос о происхождении рака, и, тем более, универсального лечения всех видов рака, на мой взгляд, не будет никогда. Хоть мы знаем, что «никогда не говори “никогда”», но в этом смысле рак – настолько разнообразная болезнь, что есть множество его видов даже одного и того же органа. Например, только в почке есть более 50 различных видов опухолей, из них 36 разных видов рака со своей генетикой, биологическим поведением и, соответственно, лечением. Сегодня мы пользуемся гистогенетической классификацией опухолей, т.е. подразумевается, что каждое новообразование развивается из определенного вида клеток. Т.е. чем больше клеток в органе, чем орган более сложно устроен, тем больше видов опухолей в нем может быть. Это раз. Во-вторых, как Вы помните, теория познания Сократа: чем больше я знаю, тем меньше я знаю.

– Буквальный перевод: «Я знаю твердо только одно – что я ничего не знаю».  Он добавлял: «…но другие не знают даже этого».

– Абсолютно верно. Сейчас я возвращаюсь к тому, насколько было полезно учить медицину в советские времена, потому что мы изучали диалектику, философию. Т. е. иногда я пользуюсь тогдашними знаниями, и когда я говорю про три главных закона диалектики, израильские врачи на меня смотрят, как коза в афишу.

В изучении рака мы дошли до такого уровня, что сегодня знаем много, но чем больше мы узнаем, то все больше и больше сталкиваемся с еще бо́льшими и комплексными взаимосвязями тех же генов, тех же внутриядерных механизмов, которые работают, все эти ДНК, РНК и мессенджеры и пр., и та же вирусная теория рака. На мой взгляд, по крайней мере, в обозримом будущем какой-то универсальной таблетки для лечения рака не будет. Самый хороший способ лечить рак – это его профилактика и ранняя диагностика.

– Хотя это тоже не гарантия, вероятно?

– Нет, конечно. Но, если мы говорим про здоровый образ жизни (питание, подвижный образ жизни и т.д.), что Вы знаете не хуже меня, то вероятность заболеть раком, конечно, есть, но она снижается. Поймать рак на ранних этапах, т.е. в маленьком состоянии – это самый хороший способ от него избавиться, потому что когда он уже разросся и пророс везде, то лечи – не лечи – уже поезд ушел.

– Военные говорят, что противника нужно встречать на дальних подступах, не пускать его в город.

–  Однозначно. Не надо забывать, что лечение онкологического больного ложится большим экономическим ударом на систему здравоохранения и на государственную систему вообще. Практически все страны мира, так или иначе, имеют какие-то страховки, и онкологические больные получают, если не полностью, то большую поддержку от государства за счет налогоплательщиков.

– Вы присягали  в свое время не просто медицине, а советской медицине. Аналогично я и старшие мои коллеги взросли в толще не просто журналистики, а советской журналистики. И для того, и для другого был характерен… Обязательный  оптимизм. Нужно было любой разговор заканчивать, самый трагический, самый тяжелой,  на такой какой-то жизнеутверждающей ноте. Мы сегодня – мрачновато заканчиваем это все.

– Абсолютно нет. Я с Вами категорически не согласен!

– Но мы бессильны. Упадет этот «метеорит» на нас или нет?

– Извините, но я Вам даже не дам продолжать, потому что Вы абсолютно неправильно меня поняли, или я, скорее всего, не смог донести до Вас свою точку зрения. Нет, нет и нет! Я однозначно оптимистичен. Во-первых, начнем с того, что по сравнению с тем, чему меня учили в 80-е годы в советской медицинской школе, я с тех пор раза четыре поменял не только представление, но и свою работу в том, чему меня учили делать там, и то, чем я занимаюсь сегодня. Смена вида моих занятий основана именно на том, что мы смогли продвинуться настолько вперед, настолько далеко ушли именно в ранней диагностике. Сегодня мы практически по нескольким клеткам можем уже ставить развернутый диагноз. Я не могу сказать, почему этот рак начался, откуда он взялся, но я могу на основании 3-4 клеток дать полную характеристику этого рака, что его можно лечить и вылечить практически полностью. Сегодня мы не ставим перед собой задачу полного излечения от рака, хотя иногда и это возможно. Мы теперь понимаем, что рак – это хроническое заболевание всего организма. Поэтому нам надо постараться перевести больного именно в хроническое заболевание, чтобы он периодически приходил к врачам, получал ту или иную “таблетку”, тот или иной вид лечения, чтобы он с этим лечением мог жить. И главное, чтобы он жил достойной жизнью, т.н. “качество жизни”. Т.е. он должен не просто жить, а жить, будучи активным, способным за собой ухаживать, получать удовольствие от того остатка жизни, который ему предназначен. И тут моя работа очень важна. Мало кто об этом знает, мало кто это понимает, но, тем не менее, я себя не считаю ущербным, я горд тем, чем я занимаюсь, и я, в общем-то, очень оптимистично смотрю в будущее. Факт, что занимаясь ранней диагностикой, я веду консультативный прием и врачей, и больных. Больной во мне видит именно того самого независимого эксперта. Я не оперирую, не даю лекарств, не заинтересован в облучении, не даю химиотерапию, т.е. видят во мне того независимого, неподкупного, если хотите, эксперта, и приходят ко мне, чтобы услышать мое независимое мнение. Я самодостаточный человек, мне моя специальность позволяет нормально жить и самому себя обеспечивать. То, что количество опухолей увеличивается – да, но Вы не забывайте одну простую вещь: в 60-е годы средний срок жизни в Советском Союзе был на уровне 53-54 лет. Т.е. сегодняшние больные раком просто не доживали тогда – они умирали в более молодом возрасте от туберкулеза, сердечных приступов, травм, от войны. Они умирали от чего угодно. Средний срок жизни в Израиле сегодня порядка 84-86 лет. В этом возрасте, хотите или нет, должна быть причина, чтобы умереть. И моя задача, как специалиста по ранней диагностике, отложить срок его смерти, как можно дальше. Нам всем понятно, что жить бесконечно мы не будем. Все мы уйдём… Но, одно дело – умереть в 10 лет, другое дело – умереть в 110 лет. Поэтому, я абсолютно оптимистичен.

– Пациенты Ваши тогда еще особенно оптимистичны, когда видят, что врач здоров. Когда вы еще учились, наверняка вас знакомили с такой библейской максимой: «Врачу, исцелися сам!» Сколько врачей, Ваших пациентов, Ваших знакомых сами оказываются… ну, в общем… нездоровыми?

– Достаточно большое количество. Я Вам объясню, в чем тут дело. Врачи во всем мире, и в Израиле, и в России, и в Украине работают очень тяжело и по количеству часов, которые нам приходится работать, и по количеству нервной нагрузки, и по количеству ответственности, которая ложится на наши плечи. “Ничто на Земле не проходит бесследно”. Поэтому многие врачи ведут далеко не самый здоровый образ жизни, работая по 10-12 часов в больнице и не выходя из нее. Невозможно пойти в фитнесс-клуб, соблюдать режим питания, сна и бодрствования, ночные дежурства тоже выбивают нас из колеи. Т.е. здесь 1000 и 1 причина, в т.ч. и т.н. профессиональное выжигание, хроническая усталость, недостаток витамина D, потому что мы практически не бываем на солнце, на дневном свете. Когда рано, я уже на работе, а когда я ухожу с работы, уже темно, живя в солнечной стране. Это жизнь. Врачи – нормальные люди. Они тоже иногда курят, иногда выпивают.

– Хотя у меня мандата такого нет от широких масс читателей и зрителей,  возьму на себя от их имени пожелать Вам и Вашим коллегам здоровья, как это ни банально звучит. Потому что когда врач здоров, уже у пациента есть надежда. Будьте здоровы!

– А если врач еще и сыт, так и больному легче… Большое спасибо Вам за внимание и за предоставленную возможность рассказать о своей работе.

Подписывайтесь на наши ресурсы:

Facebook: www.facebook.com/odhislit/

Telegram канал: https://t.me/lnvistnik

Почта редакции: info@lnvistnik.com.ua

Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту та натисніть Ctrl+Enter.

Leave a Reply