Врач выписал мне должную латынь,
и с мудростью, цветущей в человеке,
как музыку по нотным запятым,
ее читала девушка в аптеке…
(Белла Ахмадулина)
Беседа эта предполагает настрой спокойный, вдумчивый и заинтересованный. Между прочим, у организаторов читательской встречи в гостиной «Вестника Грушевского» были все основание рассчитывать именно на такой настрой. Гость – врач. И врач учёный – Лариса Григорьевна Роша. При подобной встрече обычная психология – надежда на то, что приоткроется нечто, связанное с одним из самых существенных и дорогих для простого смертного человека явлений: с жизнью и здоровьем. Согласитесь, надоело первое и безразлично второе – не многим. Итак…
1. В некотором государстве…
– Наши читатели немного знакомы с Вами по некоторым публикациям в «Вестнике Грушевского». Давайте познакомимся лично. Так сказать, из первоисточника. Пришла пора вашего рассказа о себе.
– Я – медик, врач, специализаций имею несколько, но основная – это патологическая анатомия. Родилась я в семье вторым ребенком, папа – врач, мама – учительница. Рано начала читать, считать (в 4 года уже сама ходила в детскую библиотеку), но пошла в первый класс в 7 лет, как и положено. Училась на «пятерки», кроме учебы успевала и кружки посещать, и музыкальную школу, и принимала участие в общественной работе весьма активно. Была и председателем совета дружины, и главой учкома. Но вот в комсомол не успела поступить, Советского Союза не стало. Успеваемость по всем предметам была очень хорошая, но больше все же нравились точные науки и выпускные два класса проходила в экспериментальном физико-математическом классе, поэтому логично было бы поступать в ВУЗ в этом направлении. Тем более, что закончила школу с честно заработанной золотой медалью. Но времена были сложные, начинались 90-е, и по волевому решению отца поступила я в наш одесский медин.
– Среди традиционных детских игр разных поколений есть и игра в доктора. Играли ли Вы в нее в детстве? Как вообще начинался Ваш врачебный выбор?
– Нет, я не играла в доктора.
– А в пациента?
– Тоже не играла. Я росла в окружении мальчиков и, если мы играли, то это были игры с рогатками, командные игры. Поэтому не куклы, посуда – шитье, а больше нравилось одеть спортивный костюм или футболку и брюки и …
– Кончилось это мотоциклами, я помню.
– Да, велосипед, мотоцикл.
– Это «близко» к медицине.
– Да, очень «близко». В детстве, конечно, мне папа из каждой командировки привозил куклы, мандаринки. Мандаринки я очень любила, а куклы обычно складывала в большой гостиной. Когда он наконец понял, что происходит что-то не то, спросил «Что тебе купить, подарить? Что ты хочешь?», я попросила набор из пилы, стамески, плоскогубцев, молотка. Этот подарок меня действительно порадовал.
– Понять можно, в общем-то. Человек, который со временем будет, извините, в морге возиться с покойником. Но выходит так, что папаша не очень-то большую власть имел.
– Скорее всего, он меня воспитывал не столько словами, сколько своим примером. Он брал меня с собой на дежурства, ночные и вечерние, я могла посмотреть, как привезли пациента, как помощь оказывают, обследуют. Или, когда он был дома, ночью (тогда были стационарные телефоны) кто-то звонил, и папа быстро собирался, за ним приезжала «скорая» и увозила, потому что там был какой-то сложный случай. Вот эти моменты я хорошо помню. Наверно, все-таки вот это и сыграло роль потом, когда он сказал: «Ты поступишь в медин. И если тебе не понравится, то после второго курса ты можешь поменять ВУЗ на любой другой. Но вот давай первые два курса ты проучишься в медине».
– Но это не о специализации речь шла. Речь шла просто…
– … о выборе общего направления.
– Медицина.
– Да, медицина. И по ряду обстоятельств я все-таки осталась в медицине. Потом, кроме учебы в аудиториях, была практика, сначала практика санитарки, потом медсестры, потом помощника врача. И нужно работать, допустим, неделю в отделении терапии, неделю в отделении хирургии, неделю в педиатрическом отделении и неделю в гинекологии или роддоме. Когда я отдежурила вместо манипуляционной медсестры в отделении терапии неделю, у меня было левое крыло – 60 человек, и правое крыло 60 человек. В конце дня просто валилась от усталости. Но и сейчас уверена, что именно практика крайне важна будущим врачам.
– Традиционно время поступления в ВУЗ – тревожное, волнительное. И памятное на всю жизнь. Чем запомнилось?
– Поступать было несложно, потому что в школе учила все предметы, какие любила и какие не любила. Была близка-понятна математическая логика, где все увязывалось и можно было одну теорему вывести из другой. И доказать ее не только таким способом, как у нас в учебнике, а двумя-тремя иными путями, как мне виделось. Медицина не относится к точным наукам, и на первом курсе пришлось кардинально перестраиваться. Когда ты понимаешь, что никакой логики в этом нет, и тебе нужно выучить на следующее занятие 30-40 новых терминов на русском и на латыни, и не просто их выучить, а понимать, что это, понимать, где это находится, это касается всех базовых знаний (анатомия, гистология), показать это. И это, признаться, был стресс. Но потихоньку-полегоньку втянулась. Главное – понимать, что это фундамент; на 2-3 курсе появилась физиология, потом патологическая физиология, патологическая анатомия.
Приходило понимание: ты будешь оперировать этими базовыми знаниями, т.е. не просто – как устроен организм, а как он должен работать. И как этот интересный организм-механизм может поломаться, как эта поломка будет проявляться и как она лечится. Когда я заканчивала, стало ясно, что мечта отца (дескать, я буду оперирующим хирургом или гинекологом, ведь есть твёрдая рука и сильный характер), не осуществится. Мне больше нравилось, как ни странно, ходить… на вскрытия. И когда я пришла к отцу и сказала, что хочу в судебную экспертизу, это был легкий шок. Но он принял мой выбор. И первое мое распределение – в судебную экспертизу.
На 6 курсе (в то время мы все получали распределение) мне уже предложили или ехать в район судмедэкспертом, или быть патанатомом в Одессе. Решающими были слова «бери патанатомию, мы тебя отдадим самой Войно-Ясенецкой!!». И я пришла в патологоанатомическое бюро, посидела в коридоре, присмотрелась к духу, ауре, которая там витала, и аура оказалась очень доброжелательная. После знакомства с начальницей бюро Ольгой Валентиновной Войно-Ясенецкой я поняла, кто учитель. И каждая буква в этом определении заглавная. Ольга Валентиновна была яркой, харизматичной, умела зажечь огонь любопытства, огонь любви к медицине, к патанатомии, к науке, к исследованию… Это потрясающе было! Именно она привила любовь к патологической анатомии.
Всю интернатуру (это год, и я уверена, что для патанатома это крайне мало) я с огромным удовольствием ходила в бюро. Ольга Валентиновна увидела во мне потенциал, настаивала, чтобы я обязательно писала кандидатскую, и к концу года мы уже написали две статьи. В конце интернатуры она взяла меня с собой на конференцию в Хмельницкий в единственный тогда патологоанатомический центр. Вот после этого и пришла моя большая любовь. Без преувеличения. Я поняла, что патанатом – это не нож, секционная комната с сырыми низкими сводами, цинковые столы, пахнущие формалином. И прочие стигмы, которые при этом слове появляются в воображении обывателя. Нет. Мне в этом смысле больше нравится выражение «бойцы невидимого фронта», потому что пациенты, как правило, с нами не сталкиваются. То, что делаем мы, им в руки уже потом отдают и интерпретируют другие врачи – хирурги, онкологи, гинекологи. Мы остаемся за кулисами.
2. Ошибка крайне нежелательна…
Участь мне эта какое-то время и более чем нравилась. Ведь на самом деле патанатом бо́льшую часть своего времени (а в крупных медицинских центрах и больницах почти все свое время) посвящает диагностике, причем уточню – прижизненной диагностике. Т.е. весь тот операционный, весь биопсийный материал, который удаляется (все эти родинки, полипы), я уже не говорю об операционном материале (ткани, органы) – это все исследуется, и исследует именно патологоанатом. Он расскажет, что там было, было ли это воспаление или там была опухоль; если это опухоль, он скажет, не только какая это опухоль, но определит ее чувствительность к той или иной терапии (химиотерапии, гормональной терапии, иммунотерапии, лучевой терапии). Патологоанатом укажет и свойства опухоли, уточняющие стадию заболевания или важные для прогноза.
Если до операции было лечение, мы оценим, как изменилась опухоль и подскажем как лучше бороться дальше. Кроме того, в клиниках во время операции возникает вопрос «опухоль/не опухоль». И от ответа будет зависеть, удалится ли орган (его часть) или нет. Удалят, допустим, молочную железу (причем с лимфоузлами), если выявят рак, а это калечащая, большая операция, или оставить статус-кво. Ответ на этот вопрос даст патологоанатом. Это ему принесут подозрительный участок, он сможет заморозить эти фрагменты ткани и даст свой вердикт. Подчеркну, патологоанатом не просто даст ответ «опухоль/не опухоль», «рак/не рак», он будет отвечать за этот ответ. И это то, что самое сложное, к чему я привыкала там, работая в бюро.
– А отвечать как? Просто по закону?
– Конечно. И по земным законам, и перед совестью. А если, не дай Бог, ошибиться? Взять роман Артура Хейли «Окончательный диагноз», там хорошо эта ситуация расписывается. И именно это произведение мне посоветовали прочесть первой, когда я пришла на работу после института.
– Ну, писателям вообще хорошо. Они вообще ни за что не отвечают.
– Конечно, есть в литературе и этого круга фантазёры. Но в данном случае, он компетентен и вполне ответственен. Перед тем, как писать, автор много работал в морге, и очень хорошо описывает профессиональные нюансы.
– А вот случаи конкретные были, когда пришлось отвечать по закону?
– Пока, слава Богу, у меня ошибок не было. Но каждый раз, когда я пишу заключение, внутри холодок пробегает. Материал исследуется обычно и во время операции, и потом спустя 2-3 дня мне дают опять стекла этого препарата, выполненные обычным методом, и я должна еще раз посмотреть и подтвердить, правильный ли был этот интраоперационный диагноз. И вот это ожидание, правильно ли это было, очень тягостно, уже не говорю о том, что, конечно, это уже и ночью снится, и помнится. Но интраоперационных ошибок у меня не было. А так, конечно, пока молодой доктор, ты учишься, и не всегда правильно можешь ответить. Это свойство любого человека. Конечно, пациент обычно обеспокоен, волнуется, ему хочется верить в безупречные талант и профессионализм врача. Но врач – изначально, прежде всего и главным образом – человек. И ему, увы, тоже свойственно ошибаться. Мы все можем ошибаться. Но не должны. Обязаны всячески избегать ошибки.
– А что, есть профессия такая? Без права на ошибку? Это – без права быть человеком: человеку свойственно ошибаться, это его свойство.
– Ким Борисович, тогда я скажу так: «С повышенной ответственностью за свои решения». Потому что никто абсолютно не хотел бы оказаться на месте того пациента, которого коснется диагностическая ошибка. Здесь и профессиональный, и просто чисто человеческий взгляд. Да. Ошибаются пилоты и космонавты. И капитаны дальнего плавания. Ну, и мы, грешные, иногда…
– И вы? Вы – лично?
– Увы. Конечно же, я помню свою ошибку. Я была – молодой доктор, после интернатуры. Был операционный материал, лимфоидная ткань, миндалины, и поскольку по молодости и недостатку опыта должна была еще кому-то дать из более старших товарищей, чтоб они посмотрели и поставили тоже свою подпись. Я показала одной из заведующих, та посмотрела: «Здесь просто хроническое воспаление, ничего такого нет». В душе мне было неспокойно от ее заключения. Мне что-то не нравилось. И в то же время я не могла внятно пояснить, с чем я не согласна.
– Интуиция.
– Интуиция базируется на опыте, а у меня еще опыта не было. Вот сложно сказать, но я хорошо помню это ощущение. И она мне сказала: «Ну, чего ты боишься? Я же свою подпись ставлю!» Да, вторая подпись была…
– А когда две подписи, кто отвечает?
– Оба, так сказать, подписующихся. Прошло не так много времени, и меня другая заведующая позвала: «Помнишь, у тебя был такой материал?» Я говорю: «Помню». Потому что то, что остается недосказанным или неразрешенным, не забывается. Она говорит: «Ну, давай тогда, смотри этот препарат и просто мне расскажи, что ты видишь». Я ей описываю, какие клетки вижу, как они там строятся, и постепенно, пока я вслух это проговариваю, я понимаю, что «вот, что мне не нравилось», описываю ей. Она: «Ну, вот ее повторный материал и там не воспаление. Там опухоль». Опухоль, которая проросла, и вот ее повторный материал. Т.е. первое заключение дали неправильное. Да, между этими двумя заключениями прошло чуть больше недели, это не имело такого большого значения в дальнейшей судьбе, а пациентке благодаря второй заведующей поставили правильный диагноз, началось лечение. Я и фамилию этой пациентки помню, и диагноз помню на всю оставшуюся жизнь. Это была для меня… ну, не авария, не катастрофа. Но – это был жесткий урок. Нельзя себя предавать! Если ты не уверен, не подписывай. И урок второй: даже авторитеты могут ошибаться.
– А вот такой эффект – переложить ответственность на более старшего и опытного? Ну, не конкретно у Вас, а вообще присутствует в этом деле нечто подобное?
– Ну, это более легкий вариант. Да, конечно, ты спрашиваешь у более ответственного и потом тебе спокойнее… Тут уже зависит от психотипа, кто как будет вести себя.
– Среди коллег – сколько же тех, которые ставили неверный диагноз? Для меня это – не праздный вопрос. Именно из-за диагностической ошибки ушел из жизни близкий мне человек.
– Исходя из того, что у нас сейчас есть социальные сети и информационно мир наполнен, конечно, есть. Но давайте посмотрим тогда на другой вопрос. Когда мы пишем заключение, диагноз, кто имеет право потом пересмотреть и написать другой диагноз, сказать, что ты неправ? Когда-то у нас была определенная иерархия: отделения, бюро, методический центр, главный патанатом в министерстве. И мы понимали, у кого можно просить помощи и совета. Сегодня у нас в этом плане ситуация сложная, есть много отделений в лечебных учреждениях, которые слабо оснащены, кадры не укомплектованы, и вследствие этого ограничены возможности диагностики на высоком уровне, т.е. вопросы качества и изготовления этих препаратов и вопросы качества к заключениям.
С другой стороны, у нас появилось много частных лабораторий, которые тоже этим занимаются. Но фактически нет контроля ни там, ни там. Я уже не говорю о том, что у нас нет учета этих ошибок. И в спорной ситуации пациент начинает ходить по кругам, собирая третьи мнения. Хорошо если сам врач или само патанатомическое учреждение, где он работает, заинтересованы в качестве, т.е. наладили с кем-то партнерскую программу и в сложных случаях консультировались, или просто часть своих заключений отдавали со стеклами и после них пересматривали. Но сегодня такого у нас не предусмотрено.
Вот буквально в субботу онкоуролог сказал, что ранее у пациента была выполнена биопсия предстательной железы и я писала заключение по этой биопсии. Пациент после радикально оперирован у профессора Монтгомери, и в клинике перед операцией пересмотрели биопсию и слово в слово повторили мое заключение. И потом по операционному материалу заключение было таким же. Очень дороги слова уролога: «Мне передали восхищение и удивление, что в Украине есть такие морфологи, которым можно доверять и после которых не нужно пересматривать материал, можно верить их заключениям». Это очень дорогая похвала. В то же время не все пациенты могут себе это позволить и не все патанатомы могут себе позволить постоянный подобный уровень контроля. Мы 5 лет были вообще без приказа, который регулирует нашу деятельность, и вот с октября благодаря невероятным усилиям главного эксперта при Министерстве здравоохранения Дядык Елены Александровны вступил в силу новый приказ. Это очень хорошая новость и огромная благодарность Елене Александровне.
3. Привет от далёких предков…
– Вы преподаете сейчас?
– С 2008 года я преподавала в Одесском национальном медицинском университете, с 2010 года преподавала только в рамках последипломного образования. Поскольку я десять лет была заведующей (и даже основателем) патологоанатомического отделения Университетской клиники, логичным было использовать именно этот ресурс и обучать теории и практике на этой отличной клинической базе. Сейчас я преподаю морфологию в нашем Одесском государственном аграрном университете на факультете ветеринарии.
– Ветеринарии?
– Да. Для меня это новый опыт, но в то же время хочу сказать, что не совсем абсолютно новый, потому что уже где-то с 2011 года ко мне активно начали обращаться ветеринары с просьбами о помощи. Началось с диагностики биопсий желудков и кожи дельфинов и морских котиков, потом пошли образования, опухоли животных, материал экспериментов наших врачей на лабораторных крысах (и мы по итогам этих экспериментов опубликовали много статей, патентов, сделали серию докладов и были защищены диссертации). Далее лабораторию в университетской клинике мы аттестовали, в т.ч. и для исследования тканей животных. И вы знаете, оказалось, что для ветеринаров найти хорошего морфолога, который напишет и качественно опишет – это тоже проблема.
– А для врача, который привык к человеческим материалам, тут большое перепрофилирование или в принципе тут то же самое?
– Много общего, но в то же время есть специальные учебники и монографии по ветеринарной патологии, в основном на английском языке.
– Вот речь шла о биопсии при опухолях. Скажем, молочная железа – она же и грудная. По преимуществу это – женщины?
– Опухоль?
– Да.
– Конечно, женщины. Молочная железа. Грудная железа у мужчин очень не часто поражается.
– Не часто. Но те же исследования, те же анализы? Те же показатели. Разницы нет?
– В принципе – нет. Да и в деталях, пожалуй, тоже.
– Стало быть, между мужчиной и женщиной какой-то совершенно уж принципиальной разницы в этом нет?
– По сути – да. Ведь грудная железа – такие же дольки, протоки.
– Материалы, которые к Вам попадают на исследование, как-то связаны с проблемой ранней и поздней диагностики? Вам в основном материалы вовремя попадают, как говорится?
– Абсолютно разные.
– Когда санпросветпропаганда интенсифицировалась, людей с младых ногтей приучали к самонаблюдению, к самообследованию (особенно слабый пол), снизился негативный процент. Плюс – профосмотр. А потом опять это было запущено невероятно, особенно в сельской местности.
– Если мы говорим о ранней диагностике рака, что касается женщин (это рак шейки матки, рак молочной железы), то здесь нужно говорить прежде всего о самоорганизации женщин. У нас уже нет такого понятия, как профосмотры. Здесь имеют значение просветительская работа, информированность. Каждая женщина должна знать, что после 45 лет надо делать хотя бы раз в два года маммографию. Да, следить за собой…
– Может быть, даже не стоит дожидаться 45-ти лет?
– И это верно. Чем раньше – тем лучше.
С Ларисой Григорьевной Роша беседовал журналист Ким Каневский
Подписывайтесь на наши ресурсы:
Facebook: www.facebook.com/odhislit/
Telegram канал: https://t.me/lnvistnik
Почта редакции: info@lnvistnik.com.ua
One thought on “Человек по имени доктор… Часть 1”